Fièvres
prolongées chez l'adulte
La
notion de fièvre prolongée d'origine indéterminée
est complexe et représente un défi diagnostique
(plus de deux cent causes rapportées dans la littérature).
Il s'agit de fièvres supérieures à 38°C,
évoluant depuis au moins 3 semaines sans que la clinique
ou des examens simples ou dirigés aient permis le diagnostic.
On ne traitera pas dans ce chapitre les fièvres de l'immuno-incompétent,
de l'enfant, de la femme enceinte chez qui les causes sont différentes.
La prise en charge des fièvres prolongées inexpliquées
est fonction de plusieurs éléments :
-
l'âge du patient modifie la conduite pratique, la prévalence
des maladies responsables est très différente chez
l'adulte jeune ou le patient âgé ;
-
la tolérance est la durée des symptômes cliniques
sont une donnée importante : une franche altération
de l'état général incite à l'hospitalisation
et à la réalisation des examens complémentaires
en télescopant les étapes ;
-
la présence d'un point d'appel clinique modifie la prise
en charge : les examens complémentaires sont alors dirigés
avec une rentabilité diagnostique supérieure. La
prise en charge psychologique de ces patients, qui ne comprennent
pas toujours la difficulté du diagnostic et ses contraintes,
est importante.
Clinique
L'anamnèse
ou un point d'appel clinique est déterminant pour le diagnostic.
Il faut insister sur la répétition
de cette étape, les signes d'appel pouvant apparaître
secondairement. L'interrogatoire est un temps important de la
prise en charge de ces patients, pouvant retrouver, parfois après
plusieurs consultations, des éléments essentiels
; il permet également d'apprécier la tolérance
physique mais également psychologique et socioprofessionnelle.
Examens
complémentaires
La
recherche d'un point d'appel clinique dirige la réalisation
des examens complémentaires. Lorsqu'il n'y a aucun point
d'appel, la hiérarchisation des examens se fait en plusieurs
phases dont la succession est d'autant plus rapide que l'état
du patient est grave alors que, si la fièvre est bien supportée,
chaque phase est orientée par les résultats des
examens précédents.
Examens
biologiques
En
l'absence de point d'appel clinique, ce sont généralement
les suivants :
-
vitesse de sédimentation, numérotation formule sanguine
;
-
CRP, électrophorèse des protéines;
-
bilan hépatique : transaminases, phosphatases alcalines,
gamma-GT ;
-
créatinine, glycémie, calcémie, ionogramme
sanguin ;
-
LDH, bilan de coagulation, enzyme de conversion de l'angiotensine
;
-
ECBU, protéinurie, sédiment urinaire ;
-
hémocultures (sur milieux adaptés à bactéries
de culture difficile et champignons), sérologies VIH, intra-dermo
réaction à la tuberculine ;
-
sérologies : Salmonelles, Brucelles, Yersiniose, Lyme,
Syphilis ;
-
bilan immunologique : anticorps antinucléaires, facteur
rhumatoïde, cryoglobulinémie ;
-
TSH ;
-
marqueurs tumoraux.
